Reportar Incidente con Dispositivos Médicos

Indicar si es: *PacienteProfesional de la saludImportador / Distribuidor

DATOS – PACIENTE

Nombre

Apellido:

Teléfono:

Correo electrónico

PROFESIONAL DE LA SALUD

Nombre

Apellido:

Establecimiento de salud:

Cargo:

Teléfono:

Correo electrónico

IMPORTADOR / DISTRIBUIDOR

Nombre

Apellido:

Empresa:

Teléfono:

Correo electrónico

Indicar el tipo de reporte: *Evento o incidente adversoQueja Técnica

Queja Técnica

2. DATOS DISPOSITIVO MÉDICO

Nombre-Descripción del producto:

Número de referencia:

Número registro sanitario:

Número de lote-serie:

Fabricante:

3. DATOS DE LA QUEJA TÉCNICA (requisito foto)

DOCUMENTACIÓN: *Se permiten los siguientes tipos de archivos: documentos PDF, imágenes GIF, BMP, PNG y JPEG

Ningún archivo seleccionado

Descripción de la queja, ¿qué ha ocurrido? :

¿Cuándo ocurrió? Fecha

Nombre del establecimiento de salud:

Ciudad:

Dirección del establecimiento:

Indique la fecha:

¿Ha conservado el producto implicado? SeleccionarSíNo

¿Dónde está ahora el producto implicado?:

COMENTARIOS: